Aufsätze
Pillen statt Pädagogik?
Diagnose ADHS verweist pädagogische Probleme in die Psychiatrie
in redigierter Fassung abgedruckt in: TPS - Theorie und Praxis der Sozialpädagogik, Heft 6/2005 (Juli), S. 36 - 41
Aufmerksamkeitsprobleme - ein Fall für den Psychiater oder den Pädagogen?
von Rainer Pagel
Es wird kaum einen Pädagogen geben, der nicht während seiner beruflichen Laufbahn mit einem Schüler einmal einen Arzt aufsuchen musste. Im Sportunterricht besteht stets eine reale Verletzungsgefahr und während einer Klassenfahrt sieht sich ein Lehrer unverhofft mit der Situation konfrontiert, wegen einer erhöhten Körpertemperatur oder anderer Unpässlichkeiten einen Arzt aufzusuchen. Der Lehrer weiß, dass er für den Knochenbruch oder die Infektionskrankheit kompetente Hilfe von einem Experten außerhalb seines Berufszweiges benötigt: Dabei kann er auf das Fachwissen des Arztes vertrauen.
Wie sieht es aber damit aus, wenn ein Schüler häufig im Unterricht unruhig ist, anderen Schülern ins Wort fällt oder es kaum erwarten kann, seine Antwort auf eine bestimmte Frage in die Klasse zu rufen? Sind dies Situationen, die eng mit dem Lehrerberuf verbunden sind und deshalb auch vom Lehrer durch pädagogische Maßnahmen zu lösen sind, oder kann er die Lösung dieser Situationen an einen anderen Berufszweig abgeben? Die Tendenz ist heute in einem Teil der Lehrerschaft sehr stark, hier den Arzt auf den Plan zu rufen, um diese Probleme zu lösen. Viele Lehrer wünschen sich im Idealfall pflegeleichte Klassen, die bereitwillig dem Unterrichtsgeschehen folgen.
Es ist das Ziel dieses Aufsatzes zu untersuchen, ob es gerechtfertigt ist, die oben genannten Erziehungs-Probleme an Ärzte und Psychiater abzugeben, oder ob es die Aufgabe des Lehrers ist, diese Verhaltensauffälligkeiten zu lösen. Vertraut man der Kompetenz des Arztes und damit der des Psychiaters und werden diese Probleme abgegeben, dann erfolgt eine Einstufung dieser Situation nach dem diagnostischen System der Psychiatrie, die oft eine Behandlung mit Psychopharmaka, meist mit Ritalin®, nach sich zieht.
Es mag zutreffen, dass die meisten Psychopharmaka für Kinder von Hausärzten oder Kinderärzten verschrieben werden. Sowohl für Lehrer als auch Eltern bleibt jedoch meist unklar, dass diese Behandlung auf der Grundlage von psychiatrischen Diagnosekriterien durchgeführt wird. Wenn der Hausarzt die Diagnose ADHS (Aufmerksamkeitsdefizit-Hyperaktivitätsstörung) stellt, dann greift er auf Kriterien zurück, die dem Diagnose-Handbuch der Psychiatrie (DSM-IV) entstammen. Wie zu zeigen sein wird, unterscheiden sich psychiatrische Diagnosen fundamental von Diagnosen, die ein Arzt üblicherweise zu stellen hat.
Von einem Mediziner werden klare Beschreibungen von Krankheiten, klare Angaben über die Ursachen und die Behandlung erwartet. Insbesondere ist eine eindeutige Nomenklatur erforderlich. Wie sehen nun die Diagnosekriterien und Symptome aus, die sich auf ADHS beziehen? ADHS wird im DSM-IV auf drei Seiten beschrieben.1
Zunächst fällt auf, dass diese Kriterien höchst subjektiv interpretierbar sind. Wie will man den genauen Zeitpunkt festlegen, wann ein Kind „häufig mit Händen oder Füßen zappelt“? Eltern und Lehrer werden im Laufe des diagnostischen Verfahrens aufgefordert, ihre diesbezüglichen Beobachtungen in Fragebogen einzutragen. Ein Verhalten, das für eine Mutter noch vollkommen akzeptabel ist, kann für eine andere Mutter oder für einen Lehrer schon Anlass zum Tadel geben und einen entsprechenden Eintrag im Fragebogen zur ADHS-Diagnose zur Folge haben. Die Toleranz des Beobachters spielt also bei der Diagnose eine große Rolle. Das Vorhaben, aus diesen subjektiven Beobachtungen eine objektive Krankheit ableiten zu wollen, muss deshalb als äußerst bedenklich angesehen werden. Nicola Raschendorfer bemerkt hierzu zutreffend: „Die Ergebnisse, die über diese Fragebögen erzielt werden, beschreiben wohl weniger das tatsächliche Verhalten des Kindes als vielmehr den Belastungsgrad derjenigen Personen, die es beurteilen.“2
Die Fähigkeit zur Kommunikation gehört zu den Schlüsselvoraussetzungen zur Teilnahme am sozialen und kulturellen Geschehen. Kontaktfreudige und kommunikationsbereite Menschen haben es in der Regel leichter, im Leben zurechtzukommen. Wie will man hier bestimmen, wann ein Kind „häufig übermäßig viel redet“? Was für den einen Beobachter bereits als ‚krankhaft’ erscheint, mag für einen anderen als besonders überlebensfähig und als Ausdruck spontaner Lebensfreude gelten.
Ein Kind, das lebenslustig und bewegungsfreudig ist oder ein großes gegenwärtiges Problem mit sich herumträgt, könnte ohne Probleme die Symptome d) bis i) erfüllen. Damit würde es die geforderten sechs Kriterien erfüllen, die erforderlich sind, um ADHS zu diagnostizieren, und könnte mit dem Etikett „ADHS“ versehen werden. Einer Verschreibung von Ritalin® stünde dann nichts mehr im Wege. Ein Lehrer, der sich von einem bestimmten Schüler ohnehin genervt fühlt, wird eher dazu tendieren, die geforderten Kriterien zu erkennen, weil er sich eine Verbesserung der Erziehungssituation in der Klasse erhofft.
Eine präzise Wissenschaft muss mit präzisen und nachvollziehbaren Begriffen arbeiten. Wie sieht es aber mit der Beschreibung der Symptome für ADHS aus? Die Angabe „häufig“ (Symptome a, b, c, e, f, g, i) ist äußerst ungenau. Was ist genau mit „exzessiv“ (Symptom c) oder „übermäßig“ (Symptom f) gemeint? Diese Begriffe bleiben rein subjektiv, wenn das Vergleichskriterium fehlt. Die Formulierung, ein Kind fühle sich „getrieben“, ist bloße Mutmaßung. Die Aktivität eines Kindes als „unpassend“ (Symptom c) zu kennzeichnen, kann nur wertend verstanden werden. Selbst das Wort „hyperaktiv“ ist eine Erfindung, - man findet es nicht in einem üblichen Wörterbuch, lediglich in der psychiatrischen Fachliteratur kann man es nachschlagen. Aus alledem lässt sich folgern, dass ungenaue Beobachtungsanweisungen nicht zu einer wissenschaftlich fundierten Diagnose führen können. Damit ist das Instrument selbst unwissenschaftlich.
Liest man die Symptome des DSM der Reihe nach, so kann man sich des Eindrucks nicht erwehren, dass das brave, zurückhaltende und angepasste Kind für die Psychiater Pate gestanden hat, die über diese Liste im Jahre 1987 abstimmten und so die Krankheit mit dem Namen „ADHS“ ins Leben riefen. Das angepasste und unauffällige Kind bildet den Normalfall, von dem aus das „Kranke“ diagnostiziert wird. Im Grunde genommen handelt es sich bei den im DSM-IV genannten Kriterien über Hyperaktivität lediglich um eine Auflistung von in einem bestimmten Milieu unerwünschten Verhaltensweisen, die nichts über die Ursachen von ADHS aussagen.
Im arznei-telegramm 2002, Nr. 1 ist der folgende Satz zu lesen: „Nach wie vor ist auch die Ursache von ADHS nicht bekannt.“3 Ganz anders hört sich dies jedoch an, wenn man sich Veröffentlichungen der gegenwärtig vorherrschenden psychiatrischen Schule anschaut. Döpfner formuliert es so: „Hauptursache (für ADHS, Anmerkung des Verfassers) sind genetische Belastungen, die Veränderungen des Neurotransmitterstoffwechsels (vor allem Dopamin-Stoffwechsel) im Gehirn auslösen.“4 Manfred Döpfner ist Professor für Psychotherapie in der Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Therapie des Kindes- und Jugendalters an der Universität Köln und ein engagierter Vertreter der biologischen Psychiatrie.
Die Schlussfolgerung, die Döpfner aus seiner Grundannahme zieht, ist nur konsequent: Verabreichung von Psychopharmaka. Mit seinen Worten hört sich das so an: „Methylphenidat (Ritalin®, Medikinet®) gilt als Mittel der ersten Wahl.“5 Ritalin® und Medikinet® sind lediglich die Markennamen, der in den Tabletten enthaltene Wirkstoff heißt Methylphenidat. Im System von Döpfner wird der Lehrer zum Handlanger des biologischen Psychiaters degradiert. Döpfner formuliert: „Die Behandlung erfordert eine genaue individuelle abgestimmte Dosierung. Dazu ist es in der Regel notwendig, dass Lehrer bei der genauen Einstellung des Medikamentes hinzugezogen werden und anhand von Verhaltensbeurteilungen Veränderungen im Verlauf der medikamentösen Einstellung notieren.“6 Die Tragweite und Bedeutung derartiger Äußerungen wird u. a. von Nicola Raschendorfer erkannt, indem sie die rhetorische Frage stellt: „Ist es tatsächlich die Hauptaufgabe von Pädagogen, die Eltern an den Arzt zu ‚überweisen‘ und nach der Diagnose gegebenenfalls die regelmäßige Einnahme der Medikamentendosis zu kontrollieren?“7
Das, was Döpfner als gesichertes Wissen präsentiert, ist jedoch in Wirklichkeit umstritten bzw. keineswegs eindeutig. Selbst der im Bereich der biologischen Psychiatrie allgemein akzeptierte und häufig zitierte R. A. Barkley räumte 1999 ein: „Zur Zeit kennen wir die eigentlichen Ursachen für das hyperaktive Syndrom...noch nicht.“8 Zum von Döpfner angesprochenen Dopamin-Stoffwechsel heißt es im arznei-telegramm: „Hinreichende Belege für die Dopaminmangelhypothese gibt es bis heute nicht.“9 Dass im Bereich der Wissenschaft mit Hypothesen gearbeitet werden muss, ist verständlich. Es wäre jedoch seriös, mitzuteilen, wenn es sich lediglich um Hypothesen handelt. Psychiatrisches Wunschdenken als gesichertes Wissen zu präsentieren, birgt erhebliche Gefahren in sich. Erst recht gilt dies, wenn auf der Grundlage von unbewiesenen Behauptungen psychotrope Medikamente wie Ritalin® verschrieben werden, die einen erheblichen Einfluss auf das Seelenleben eines Kindes haben. Fritz B. Simon, Psychiater und Privatdozent an der Universität Heidelberg, formuliert es mit den folgenden Worten noch etwas drastischer: „Wer behauptet, er wüßte, daß es sich bei den sogenannten psychischen Erkrankungen um das Resultat organischer Prozesse handelt, lügt.“10
Etwas moderater formuliert der Psychotherapeut und Lehrbeauftragter an der Universität Frankfurt/Main Hans von Lüpke die Ursachen von ADHS wie folgt: „Als Bilanz ergibt sich aus dem bisher Dargestellten, dass es sich beim ‚ADS‘ bzw. ‚ADHS‘ um ein ‚Krankheitsbild‘ handelt, bei dem eine Vielzahl möglicher Auslöser in einem jeweils unterschiedlichen Zusammenspiel zu Manifestationen führen kann, deren Bedeutung sich erst im Zusammenhang klären lässt.“11 Lüpke weist in seinem Aufsatz in PÄDAGOGIK, der übrigens genau ein Jahr später als der von Döpfner in dieser pädagogischen Fachzeitschrift erschien, auf den zentralen Stellenwert der Kompetenz des Pädagogen in diesem Zusammenhang hin.12 Es fällt jedoch auf, wie vage und unverbindlich auf die Ursachen von ADHS eingegangen wird. Erst mehr als ein Jahr später erschien in PÄDAGOGIK der erste psychiatriekritische Artikel von einem Pädagogen zu diesem Thema.13
Unverständlich bleibt auch, weshalb psychiatrische Krankheiten im DSM über Symptome definiert werden, die im Bereich der Verhaltensauffälligkeiten liegen, wenn doch angeblich so klar ist, dass mit der Hirnchemie etwas nicht in Ordnung ist. Wäre dieses Wissen über jeden Zweifel erhaben gesichert, dann stände doch eigentlich einer Definition psychiatrischer Krankheiten auf der Grundlage von organischen Prozessen nichts im Wege. Dass dies nicht geschieht, sollte zu denken geben und legt die Vermutung nahe, dass es sich bei diesem Ansatz um Wunschdenken der biologischen Psychiatrie handelt, das nicht durch eindeutige Beweise untermauert werden kann. Peter R. Breggin bemerkt hierzu zutreffend: „Zuerst nannten die Psychiater die Hyperaktivität eine Gehirnkrankheit. Als man keine Krankheit im Gehirn fand, veränderten sie in ‚minimal brain disease‘ (MBD) (geringfügiger Gehirnschaden). Als kein minimaler Gehirnschaden nachgewiesen werden konnte, formten die Fachleute das Konzept in ‚minimal brain dysfunction‘ (geringfügige Störung des Gehirns) um. Da keine minimale Gehirndysfunktion bewiesen werden konnte, wurde das Etikett zur ‚attention deficit disorder‘ (ADD) (Aufmerksamkeitsstörung). Jetzt wird einfach angenommen, daß das eine wirkliche Krankheit ist, ungeachtet der gescheiterten Versuche, es zu beweisen.“14 Die in Schweden sehr bekannte Autorin Eva Kärfve kommt in dem Fachmagazin für Lehrer PEDAGOGISKA MAGASINET zu folgendem Schluss: „Aus rein wissenschaftlicher Sicht ist DAMP15 ein Phantasieprodukt.“16
Darüber hinaus hat die biologische Sichtweise des Aufmerksamkeitsproblems bei Kindern einen wirtschaftlichen Aspekt, der nicht unerwähnt bleiben darf und der möglicherweise erklärt, weshalb die biologische Sichtweise von interessierter Seite so stark gefördert wird: Auf der Grundlage dieser Sichtweise lassen sich Medikamente verkaufen und enorme Profite realisieren. So wird die Pharma-Industrie der „natürliche“ Partner der biologischen Psychiatrie. Wie gut diese Verbindung funktioniert, lässt sich gut anhand der ADHS-Diagnose und der Verschreibung von Methylphenidat, der in Ritalin® enthaltene Wirkstoff, veranschaulichen. 1987 wurde ADHS von der Amerikanische Psychiatrischen Vereinigung im DSM definiert. Die Diagnosen und Verkaufszahlen von Ritalin® schnellten in den USA sofort in die Höhe. Deutschland erreichte diese Welle mit einer gewissen Verzögerung. So lag der Erwerb von Methylphenidathydrochlorid in Form von Arzneimitteln durch Apotheken im Jahre 1993 noch bei 34 Kg, schnellte jedoch bis zum Jahr 2002 auf 722 Kg in die Höhe.17
Im SPIEGEL Nr. 33/2003 heißt es hierzu: „Finanzielle Verbindungen gerade zwischen Psychiatern und Pharma-Firmen sind in Deutschland gang und gäbe. Die Deutsche Gesellschaft für Psychiatrie, Psychotherapie und Nervenheilkunde (DGPPN) beispielsweise lässt sich von Unternehmen wie ...Novartis-Pharma ... ‚unterstützen‘.“18 Novartis ist der Hersteller von Ritalin®. - Die folgende Abfolge veranschaulicht, wie erfolgreich ein Medikament vermarktet werden kann: Zunächst kreiert die Psychiatrie eine Diagnose, die so schwammig formuliert ist, dass daraus eine große Anzahl von Betroffenen resultiert. „Je nachdem, wie eng man die Kriterien faßt, ist der Kreis der kranken Kinder groß oder klein“,19 heißt es hierzu in der FAZ. Dann gibt die DGPPN mit 2 Millionen Betroffenen für ADHS20 einen Markt vor, den die Pharma-Industrie durch gezielte Kampagnen zu „erobern“ weiß.
Es spricht vieles dafür, dass ADHS nichts weiter als ein „Phantasieprodukt“ der biologischen Psychiatrie ist. Unbestritten ist, dass es Kinder mit Aufmerksamkeitsproblemen gibt, ob diese jedoch allein dafür verantwortlich sind und deshalb mit Psychopharmaka behandelt werden müssen, darf bezweifelt werden. Der Koblenzer Schulpädagoge Reinhard Voss schreibt hierzu: „Die medikamentöse Behandlung kindlicher Auffälligkeit ist daher ein Skandal. Denn sie verhindert eine angemessene Auseinandersetzung mit dem Verhalten des Kindes, ja, sie dämpft und deckt das Problem zu, das weiterhin besteht.“21
Die Umstände, die dazu führen, dass ein Kind so auffällig unaufmerksam wird, dass daraus ein Problem entsteht, können sehr vielfältig sein. Werden psychiatrische Drogen verabreicht, um dieses Problem zu lösen, dann wird das Kind allein für äußere Missstände schuldig gesprochen, indem man es für krank erklärt und als Folge der ADHS-Diagnose Psychopharmaka verabreicht. Disziplinprobleme des Lehrers, inkonsequentes Lehrer- oder Elternverhalten, überfüllte Klassen, schlecht organisierter und/oder vorbereiteter Unterricht, uninteressanter Unterricht, sinkende Bildungsausgaben, eine schlecht ausgestattete Schule, überlastete Lehrer, Kindesmisshandlung, sexueller Missbrauch, Eheprobleme der Eltern, häufiger Partnerwechsel der Elternteile, Arbeitslosigkeit der Eltern, Eltern, die sich ständig streiten, völlig unausgewogene Ernährung ohne ausreichende Vitaminversorgung und mit zu vielen Kohlehydraten, um nur einige Beispiele zu nennen, sind unbedeutend und müssen nicht verändert werden, wenn man die Schuld für diese Missstände allein beim Kind ablädt, es als krank stigmatisiert und es über ein Psychopharmakon zwingt, sich an die genannten Missstände anzupassen.
Eingangs wurde die Frage gestellt, ob es gerechtfertigt ist, Erziehungsprobleme an Ärzte und Psychiater abzugeben. Sollte das in die biologische Psychiatrie gesetzte Vertrauen aufgrund der obigen Ausführungen erschüttert worden sein, so ergeben sich daraus für den Lehrer und Erzieher ganz neue Aufgaben. Sie sollten sich auf ihr eigenes Fachgebiet zurückbesinnen und pädagogische Lösungen anstreben. Konsequentes pädagogisches Handeln ist erforderlich.
Diese pädagogischen Maßnahmen , zu der auch eine effektive Unterrichtsmethode gehört, können durch eine gesunde Ernährung und durch andere natürliche Alternativen ergänzt werden.
1 Vgl. Saß, Henning u.a.: Diagnostische Kriterien des Diagnostischen und Statistischen Manuals Psychischer Störungen DSM-IV. Göttingen 1998. S. 63.
2 Raschendorfer, Nicola: ADS – Und wenn es das gar nicht gibt? Mülheim an der Ruhr 2003. S. 20.
3 arznei-telegramm. 33. Jg. 1/2002.
4 Döpfner, Manfred: Pillen für den Störenfried? In: PÄDAGOGIK. Heft 1/2001. S. 25.
5 Ebd.. S. 25.
6 Ebd.. S. 26.
7 Raschendorfer, Nicola. a.a.O. S. 9.
8 Zitiert nach: Lüpke von, Hans: AD(H)S: Ist alles wirklich so klar? Zur Diskussion um die Medikamentenverschreibung. In: PÄDAGOGIK. Heft 1/2002. S. 45.
9 arznei-telegramm. 1/2002. 33. Jg.
10 Fritz B. Simon im Vorwort von Peter R. Breggin: Giftige Psychiatrie. Heidelberg 1996. S. 17.
11 Lübke, von Hans: a.a.O. S.45.
12 Vgl. Ebd. S. 46.
13 Vgl. Pagel, Rainer: Droht eine Psychiatrisierung der Pädagogik? – Ein Beitrag zur Diskussion um die ADHS-Diagnose und die Verabreichung von Ritalin®. In: PÄDAGOGIK. Heft 2/2003. S. 38-41.
14 Breggin, Peter R.: Giftige Psychiatrie – Teil 2. Heidelberg 1997, S. 97.
15 DAMP bedeutet „Deficits in Attention, Motor control and Perception“ und ist die in Schweden übliche Bezeichnung für ADHS.
16 Kärfve, Eva: DAMP – en fantasiprodukt. In: PEDAGOGISKA MAGASINET. Heft 2/00. Stockholm 2000. S. 47.
17 Die Zahlen sind einem Schreiben des Bundesinstituts für Arzneimittel und Medizinprodukte vom 20. Mai 2003 an den Verfasser entnommen.
18 DER SPIEGEL. Nr. 33/2003. S. 122.
19 Frankfurter Allgemeine Zeitung vom 31.10.2001. Nr. 253.
20 Vgl. DER SPIEGEL. Nr. 33/2003. S. 121.
21 Voss, Reinhard und Wirtz, Roswitha: Keine Pillen für den Zappelphilipp. Reinbek bei Hamburg 2000. S. 87.